Rechazo de licencia por causal 5: cómo apelar con respaldo médico
En el Compendio de Normas sobre Licencias Médicas la Superintendencia de Seguridad Social describe las causales de orden médico que facultan a la autoridad para rechazar o reducir un reposo. La causal 5 corresponde a “otros motivos clínicos”, categoría donde suele encuadrarse la falta de antecedentes suficientes que justifiquen la incapacidad laboral. A diferencia de causales como reposo injustificado o diagnóstico irrecuperable, aquí el énfasis está en la documentación que respalda la licencia; por ende, un expediente clínico bien armado suele revertir la resolución.
Contenido
Consecuencias directas para el trabajador
Un rechazo implica pérdida inmediata del subsidio por incapacidad laboral y la eventual calificación de la ausencia como injustificada por parte del empleador. Esto puede desencadenar descuentos salariales e incluso sanciones disciplinarias. De allí la importancia de apelar dentro de los plazos reglamentarios.
Marco legal y normativo aplicable
Leyes, decretos y circulares clave
- Decreto Supremo N.º 3 / 1984, Reglamento de Licencias Médicas
- Circular SUSESO N.º 3842 de 21-11-2024, que detalla cómo respaldar el reposo con un informe médico complementario
- DFL N.º 44 / 1978 y Ley 20.585 sobre emisiones y uso de licencias
Interpretación oficial de la causal 5
Dictámenes como el 60310-2005 y el 9317-2013 confirman que la ausencia de antecedentes clínicos no es, por sí misma, causal válida si la entidad fiscalizadora no ha agotado las herramientas para obtenerlos. Esto abre la puerta a la revocación en sede administrativa o judicial cuando el trabajador acredita que la COMPIN no solicitó la información pertinente.
Relación con el deber de fundamentación
Tanto la COMPIN como las Isapres deben fundar su resolución; una carta genérica que invoque la causal 5 sin explicar qué exámenes faltan es contraria a la Ley 19.880 de procedimiento administrativo.
Exigencias clínicas para sostener el reposo
Elementos mínimos del informe médico complementario
La Circular 3842 fija un formato estandarizado: diagnóstico CIE-10, evolución, tratamiento, objetivo terapéutico, proyección de alta y anexos (epicrisis, interconsultas, imagenología, etc.).
Documentación anexa recomendada
- Resultados recientes de laboratorio e imágenes
- Epicrisis o certificado de hospitalización
- Programación de cirugías o rehabilitación
- Bitácora de controles y evolución psicológica o kinesiológica cuando aplique
Errores frecuentes que conducen al rechazo
Entre las fallas más comunes detectadas por COMPIN y SUSESO se encuentran diagnósticos vagos (por ejemplo, “dolor lumbar” sin estudios), falta de fechas claras en los exámenes y reposos prolongados sin re-evaluación periódica.
Procedimiento de apelación paso a paso
Recurso de reposición ante la COMPIN
Si el afiliado es Fonasa dispone de 5 días hábiles; si es Isapre, 15 días hábiles desde la notificación de rechazo para presentar el formulario correspondiente, idealmente vía milicenciamedica.cl.
Documentos imprescindibles
- Carta de reposición firmada
- Informe médico complementario + anexos
- Copia de la notificación de rechazo
- Copia del documento de identidad y licencia afectada
Reclamo ante la SUSESO
Si la COMPIN mantiene el rechazo, el trabajador puede reclamar online ante la SUSESO dentro de 15 días hábiles adicionales. El expediente digital debe incluir todos los respaldos enviados a la COMPIN y la resolución impugnada.
Admisibilidad y plazos de la SUSESO
La Superintendencia revisa la admisibilidad en 10 días y dicta una resolución fundada en un máximo de 90 días, aunque en la práctica suele pronunciarse en menos de 45 días cuando la carpeta clínica es sólida.
Instancias judiciales
Frente a una afectación grave de derechos constitucionales (por ejemplo, suspensión de subsidio que comprometa la subsistencia familiar) se puede recurrir de protección ante la Corte de Apelaciones; sin embargo, los tribunales suelen exigir la previa tramitación administrativa completa.
Casos reales y jurisprudencia
Dictamen 9317-2013: rechazo por reposo prolongado
En este expediente la COMPIN rechazó por causal 5 “otros” alegando reposo prolongado; la SUSESO confirmó el rechazo porque el informe médico no justificaba la extensión del reposo.
Dictamen 60310-2005: revocación por falta de fundamentos
Aquí la COMPIN había denegado la licencia porque la trabajadora “no presentó antecedentes”. La SUSESO ordenó autorizarla, señalando que la Comisión debió solicitar la información antes de rechazar.
Lecciones extraídas
La jurisprudencia muestra que:
1) El deber de prueba recae en el trabajador y en el ente contralor;
2) Un informe complementario oportuno y detallado puede cambiar el dictamen;
3) El uso arbitrario de la causal 5 puede revertirse.
Estrategias para reunir un respaldo médico sólido
Trabajo coordinado con el médico tratante
Agenda una consulta exclusiva para revisar la carta de reposición, asegurando que el profesional describa evolución, terapias y pronóstico con exactitud clínica y fechas concretas.
Construcción de línea de tiempo clínica
Presenta los hitos cronológicos (inicio de síntomas, exámenes, terapias, controles) en una tabla o infografía adjunta; esto facilita al contralor visualizar la coherencia entre diagnóstico y días de reposo.
Digitalización de documentos
Convierte exámenes y certificados a PDF de alta resolución para cargarlos sin pérdida de calidad en los portales de la COMPIN o la SUSESO; recuerda que la normativa exige legibilidad completa.
Preguntas frecuentes
¿Puedo seguir trabajando parcialmente mientras apelo?
No. El trabajador debe abstenerse de labores remuneradas hasta que la licencia sea resuelta; de lo contrario se arriesga a sanciones y devoluciones de subsidios.
¿Qué ocurre si se me pasa el plazo de 5 o 15 días?
La reposición fuera de plazo se declara inadmisible, salvo fuerza mayor justificada con documentos (por ejemplo, hospitalización).
¿Cómo sé en qué estado va mi apelación?
Fonasa habilitó la consulta en línea con RUT y folio; Isapres deben responder por carta certificada, pero igualmente puedes verificar en milicenciamedica.cl.
El rechazo por causal 5 no es definitivo: si demuestras con informes, exámenes y una narrativa clínica coherente que tu reposo está justificado, las probabilidades de revertir la decisión aumentan considerablemente. Organiza los antecedentes siguiendo las pautas de la Circular 3842, respeta los plazos y utiliza los portales digitales para acelerar la revisión. Con una estrategia bien estructurada, la causal 5 deja de ser un obstáculo y se transforma en una oportunidad para fortalecer tu caso.
Obligaciones del empleador durante el proceso de apelación
Mientras la licencia se encuentra en disputa, el empleador no puede cursar descuentos salariales ni sanciones disciplinarias hasta que la resolución quede firme, salvo que exista un dictamen judicial que lo autorice; así lo recuerda el Título IV del Compendio de Normas sobre Licencias Médicas, al exigir que cualquier pronunciamiento definitivo sea incorporado al sistema antes de afectar la remuneración del trabajador.
El mismo cuerpo normativo impone al empleador la carga de remitir la licencia a la entidad previsional en un plazo máximo de tres días hábiles contados desde su recepción; el incumplimiento expone a multas y, en casos de reiteración, a acciones civiles por perjuicios.
Medidas preventivas que debe adoptar la empresa
- Registrar en libro de asistencia la fecha exacta de recepción de cada licencia.
- Cargar la constancia digital en el portal de licencias electrónicas para generar trazabilidad.
- Designar un encargado de RR. HH. con firma electrónica avanzada para responder requerimientos de la COMPIN o Isapre dentro de 48 horas.
Tendencias y estadísticas de rechazo por causal 5
El Informe 2023 de licencias médicas muestra que el 11,8 % de los reposos fueron rechazados en primera instancia; de ellos, un 25,1 % correspondió a Isapres y un 8,7 % a Fonasa. Las reclamaciones revertidas alcanzaron el 51,1 % en Fonasa y el 72,3 % en Isapres, lo que demuestra la importancia de apelar con respaldo sólido.
Según la Superintendencia, de todas las quejas que llegan a su plataforma, el 30,3 % termina en revocación de la resolución inicial. Es decir, tres de cada diez trabajadores que agotan la vía administrativa recuperan su subsidio.
Principales diagnósticos afectados
Los registros indican que salud mental encabeza la lista de licencias, con un 32 %, seguida de trastornos osteomusculares (18 %) y patología respiratoria (14 %). En esos grupos diagnósticos la demanda probatoria es más alta, por lo que la causal 5 suele dispararse cuando el informe no incluye la trazabilidad terapéutica.
Buenas prácticas para el equipo médico
Redacción precisa del informe complementario
La Circular 3842 detalla que el documento debe consignar CIE-10, objetivos terapéuticos, proyección de alta y anexar exámenes de respaldo. Usar lenguaje clínico estandarizado evita observaciones por «diagnóstico vago» (low back pain, síndrome ansioso, etc.).
Checklist sugerido para el médico tratante
- Incluir fecha de inicio de síntomas y fecha de primera consulta.
- Adjuntar imágenes o PDF de laboratorio y resonancia.
- Indicar plan farmacológico con dosis y evolución.
- Explicar riesgos de reincorporación precoz.
- Añadir firma digital y timbre institucional.
Plantillas y ejemplos de presentación
Modelo de carta de reposición ante la COMPIN
El portal MiLicenciaMedica.cl permite subir la siguiente estructura en PDF, recomendada por la propia plataforma:
- Asunto: “Recurso de reposición contra resolución de fecha [dd-mm-aaaa]”.
- Datos de la licencia: folio, fechas, diagnóstico CIE-10.
- Síntesis del acto reclamado y causal invocada.
- Argumentos clínicos (adjuntar informe complementario).
- Petición concreta: “Se deje sin efecto el rechazo y se autorice en todas sus partes”.
Extracto de jurisprudencia útil
En el Dictamen 60310-2005, la SUSESO revocó un rechazo porque la COMPIN no agotó la facultad de pedir antecedentes antes de decidir. Por su parte, el Dictamen 9317-2013 confirmó el rechazo cuando el reposo prolongado carecía de justificación suficiente. Ambos criterios ilustran que la carga probatoria es compartida: la autoridad debe requerir lo que falte, y el trabajador/médico debe proveerlo.
A nivel judicial, la Corte de Valdivia calificó de “arbitraria e ilegal” la negativa de una Isapre que primó sobre el informe del tratante sin recabar exámenes adicionales, ordenando el pago íntegro del subsidio.
Marco normativo ampliado
Decreto Supremo 3 de 1984
Este reglamento sigue siendo la base del procedimiento, estableciendo la obligación de la COMPIN de autorizar o rechazar con fundamento y la posibilidad de los cotizantes de apelar ante la SUSESO en caso de disconformidad.
Relación con Ley 20.585
El artículo 3° de la Ley 20.585 obliga a la Isapre a remitir los antecedentes a la COMPIN cuando rechaza o reduce una licencia, garantizando así la revisión por un organismo público independiente.
Consejos finales para un expediente ganador
Sintetiza la línea de tiempo clínica
Una tabla cronológica —fecha de síntomas, consultas, exámenes, controles, terapias— facilita al perito validar la coherencia entre diagnóstico y días de reposo, reduciendo al mínimo la posibilidad de activar la causal 5.
Adjunta siempre evidencias objetivas
Los rechazos disminuyen drásticamente cuando el expediente incluye pruebas de imagen o laboratorio que confirmen la incapacidad temporal, según las propias estadísticas internas del sistema.
Recursos adicionales
- Formulario digital de reposición: milicenciamedica.cl/cotizante
- Compendio completo (PDF) actualizado: enlace directo desde la SUSESO
- Texto íntegro del Decreto 3/1984 en Biblioteca del Congreso Nacional
- Guía parlamentaria sobre plazos de autorización de licencias (BCN)
El éxito en la apelación contra un rechazo por causal 5 depende de una carpeta clínica exhaustiva y de cumplir estrictamente los plazos (5 días Fonasa, 15 días Isapre) establecidos por la normativa vigente. Con un informe médico complementario detallado conforme a la Circular 3842, respaldo documental y un relato cronológico coherente, las probabilidades de revertir la decisión superan el 50 % en Fonasa y el 70 % en Isapre. Al integrar la jurisprudencia administrativa y judicial, además de los recursos en línea, el trabajador cuenta con herramientas suficientes para proteger su subsidio y su estabilidad laboral.
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